«Ingen skal dø på min vakt»

­Temaet i Samtiden 2-2023 er selvmord. Alle artiklene om temaet kan leses her.­

­«Zeinab» 20 år

«Zeinab» er vokst opp i et hjem med utrygge omsorgsomgivelser. I flere år fungerte hun imidlertid godt i ny fosterfamilie, der hun fikk utfolde seg i stabile, trygge rammer. Så, for et halvt år siden, skjedde det noe. Hun vil ikke prate om det, men noe har endret seg. Hun flytter til en kommunal bolig.

Deretter går det kun noen få dager før ambulansen ankommer akuttpsykiatrisk avdeling. «Zeinab» har forsøkt å ta sitt eget liv med en overdose tabletter. I løpet av de neste seks månedene blir hun innlagt ved akuttpsykiatrisk avdeling 25 ganger. Samtlige innleggelser er på grunn av selvmordsforsøk. De er av impulsiv karakter, ofte knyttet til en umiddelbar følelse av frustrasjon eller fortvilelse. Der og da ønsker hun tilsynelatende å dø. Likevel sørger hun alltid for å bli «sett og reddet». Selvmordsforsøkene er allikevel såpass alvorlige at det kan gå galt. Hun hopper foran trikker, hun drikker frostvæske og hun tar overdose med diverse rusmidler. Flere ganger er hun i behov av akuttmedisinsk, livreddende behandling, inkludert respirator.

Alle innleggelser på akuttpsykiatrisk avdeling har vært under tvungent psykisk helsevern, fordi hun ikke på noe tidspunkt har villet samarbeide om innleggelse. Tvungent psykisk helsevern er et inngripende tiltak overfor menneskets selvbestemmelsesrett, der enkeltmennesket innlegges og mottar behandling mot egen vilje. Dette er nedfelt i Psykisk helsevernloven.

«Zeinab» sine innleggelser har vart i alt fra én dag til tre uker. Før hun skrives ut benekter hun som regel selvmordstanker eller planer om å ta sitt eget liv. Hun sier at selvmordstankene oppstår spontant når hun føler seg ensom, avvist og har det vondt inni seg.

Når vi ikke finner holdepunkter for at «Zeinab» har en alvorlig sinnslidelse, skal hun ifølge loven ikke innlegges på psykiatrisk avdeling mot sin vilje. Hun ønsker ikke å være innlagt. Da er det poliklinikken og kommunen som overtar oppfølgingen. På grunn av manglende tilgang på tilrettelagte boliger i kommunen bor «Zeinab» alene i en kommunal leilighet. Hun mottar en time poliklinisk behandling ved DPS og et par timer oppfølging fra kommunen hver uke.

Hva er vårt handlingsrom – eller mangelen på sådan – når vi skal vurdere risikoen for at «Zeinab» vil klare å ta sitt eget liv?

Å vurdere selvmordsrisiko

I møte med et selvmordstruet menneske preges våre vurderinger av et gjennomgripende motsetningsforhold. Vurderinger og beslutninger som tas kan i ytterste konsekvens påvirke utfallet av et menneskets liv. Utfallet er dikotomt, det er enten eller, uten mulighet for retrett.

Vår oppgave er å vurdere om et menneske vil forsøke å ta sitt eget liv i nær fremtid, i løpet av de neste timene eller dagene. Men til syvende og sist kan vi ikke vite på forhånd hvem som tar livet sitt eller ikke. Vi vurderer, men kan ikke sikkert
predikere.

Vår vurdering er basert på nasjonale retningslinjer for selvmordsrisikovurderinger. I dette inngår risikofaktorer, beskyttende faktorer og sårbarhetsfaktorer som fanges opp i møtet med det mennesket vi sitter overfor.

Vi vet at «Zeinab» har forsøkt å ta livet sitt flere ganger. Hun har utviklet et alvorlig rusmisbruk, hun har en tendens til svart/hvitt-tenkning og er impulsiv, og hun mangler nettverk. Hun har ingen struktur eller forpliktelser som skole, jobb eller fritidsaktiviteter i hverdagen. Samtidig beskriver hun som regel planer for fremtiden – planene er ofte kortsiktige, men like fullt representerer de et håp om en bedre fremtid. Hun har heller ikke en alvorlig sinnslidelse og hun vurderes som samtykkekompetent. Begrepet samtykkekompetanse legger i dette tilfellet vekt på «Zeinabs» evne til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp.

Vi vet at sannsynligheten er stor for at hun vil forsøke å skade seg selv igjen innen kort tid. Selvmordsrisiko er vedvarende forhøyet. Skal hun legges inn eller skrives ut? Hva er riktig helsehjelp for «Zeinab»? Vi må konkludere.

Ingen å miste

Regjeringen har innført nullvisjon for selvmord i Norge. Det er i utgangspunktet et helsepolitisk begrep, men i praksis har det blitt en allmenn oppfatning at selvmord ikke skal skje. Vi er alle skjønt enige om at vi ikke har noen å miste. Men er det realistisk med en nullvisjon for selvmord? Kan vi sikre oss mot at «Zeinab» ikke vil klare å ta livet sitt i fremtiden?

Når det gjelder medisinske sykdommer som kreft, hjerteinfarkt og diabetes, er det aksept for at disse sykdommene er såpass alvorlige og vedvarende at de potensielt kan få et dødelig utfall, selv med god medisinsk behandling. Den samme aksepten gjelder ikke for psykiatriske sykdommer. Hvis alvorlige psykiatriske sykdommer ikke anerkjennes som vedvarende og potensielt dødelige, kan det skape urealistiske forventninger om at alle skal bli bedre eller friske.

Dette kan medføre et paradoks i valg av behandling. Det kan føre til overbehandling der vi over tid utsetter mennesker for behandling uten at vi ser tegn til varig bedring. I visse tilfeller mot enkeltmenneskets vilje. Andre ganger kan syke mennesker unndras nødvendig behandling, både på sykehusnivå og i kommunen, fordi sykdommens alvorlighetsgrad ikke anerkjennes. I møte med et selvmordstruet menneske oppstår det et spenn mellom den urokkelige forventningen om nullvisjon og mangelen på anerkjennelse av alvorlighetsgraden ved psykiatriske sykdommer.

Syk, sykere, sykest

Det bevilges stadig mer penger til psykisk helsevern. Samtidig bygges antall døgnplasser ned til fordel for at man bygger opp poliklinikker og tilbud i kommunen. Flest mulig skal behandles på laveste mulige behandlings- og omsorgsnivå. Våre vurderinger påvirkes av helseøkonomiske føringer.

En dreining mot færre døgnplasser oversatt til vår kliniske hverdag betyr at vi må vurdere hvem som er minst syk og kan klare seg uten innleggelse. Vi må vurdere syke opp mot sykeste, ikke friske versus syke. Det er en konstant prioritering; hvem er mest syk og trenger en døgnplass? Vi blir stående i et krysspress.

Helsevesenet er forpliktet til å tilby «Zeinab» faglig riktig og kostnadseffektiv behandling. Som regel er døgnbehandling verken den riktige eller mest kostnadseffektive behandlingen for henne. God klinisk praksis tilsier at hun bør motta langvarig behandling, forankret i koordinerte tjenester mellom blant annet fastlege, kommune og poliklinikk. Men i tilfeller med utilstrekkelige – og i visse situasjoner uforsvarlige – rammer utenfor sykehuset legges også dette til grunn for våre vurderinger.

Enkelte ganger har vi valgt å ivareta «Zeinab» gjennom en innleggelse på akuttpsykiatrisk avdeling, mot hennes vilje. Når hun har vært innlagt på sykehus har symptomtrykket økt, med økt selvskadende atferd og sykdomsfølelse. Det har ført til manglende samarbeid og tillit til hjelpeapparatet. Hva gjør vi når hun blir dårligere av innleggelse, men det likevel anses å være for utrygt å skrive henne ut?

Frihet og makt

Loven er klar når det gjelder innleggelse eller behandling mot menneskers egen vilje, altså bruk av tvang i henhold til Psykisk helsevernloven. Hovedkriteriet i Psykisk helsevernloven fastslår at man må ha en alvorlig sinnslidelse, eller at det er overveiende sannsynlig at man har en alvorlig sinnslidelse eller at man fremstår med en tilstand som kan sidestilles med dette.

Dersom pasienten er alvorlig sinnslidende, men er samtykkekompetent og ikke farlig for seg selv eller andre, kan man ikke inndra noens frihet i behandlingsøyemed. Samtykkekompetanse er ikke et paraplybegrep som kan omfavne alle aspekter ved pasientens symptombilde og fungering i hverdagen, men må vurderes spesifikt i hver enkelt situasjon på et gitt tidspunkt.

Målet er å sikre overlevelse. Middelet i noen tilfeller er å inndra et menneskes personlige frihet. Dersom vi vurderer at «Zeinabs» tilstand er forenlig med en alvorlig sinnslidelse i øyeblikket, samtidig som hun er til fare for sitt eget liv, kan hun tvangsinnlegges. Men hvor lenge varer et slikt øyeblikk?

Hovedpremisset for all behandling er selvbestemmelse og samarbeid. Det innebærer en forståelse av risiko. Redselen for at det skal gå galt kan ende med å innskrenke vårt handlingsrom, der pendelen kan vippe mot overbehandling og økt bruk av tvang.

Frykt

Hva skjer med oss – den av oss som har gjort den siste vurderingen – når det går galt? En automatisk prosess er selvransakelse. Men den umiddelbare følelsen er frykt og vår første tanke er straff. Det gir mindre rom for helende og empatiske følelser knyttet til tapet av en pasient.

I helsevesenet betraktes alle selvmord som en alvorlig hendelse og alle selvmord meldes til helsetilsynet og statsforvalter. Tilsynsmyndighetene gjennomgår hendelsesforløpet med forstørrelsesglass. De påpeker feil og mangler i vurdering og håndtering av risiko. Det blir som å sette sammen et puslespill på nytt, men med fasit tilgjengelig. Nye brikker åpenbarer seg, noen brikker får en annen form. Helheten blir «riktig».

Konklusjonen blir ofte at det påpekes feil og mangler ved struktur, rutiner og prosedyrer ved institusjonen. Likevel sitter den enkelte behandleren – den som har gjort den siste vurderingen – igjen med en gjennomgripende følelse av ansvar og skyld. «Zeinab» kan klare å ta sitt eget liv. En av oss kommer til å gjøre den neste vurderingen.

Konklusjon

Vurdering av selvmordsrisiko er komplekst og paradoksalt med flere motstridende forventninger. Spennet strekker seg fra helsepolitiske føringer til grunnleggende menneskerettigheter knyttet til autonomi og selvbestemmelse. Rammeverket vårt er nedfelt i lovverk og faglige retningslinjer. Samtidig forholder vi oss til forventninger fra politikere, samfunnet, pårørende og det mennesket vi sitter overfor.

Det oppstår et dilemma hvis føringer i lovverk og faglige retningslinjer ikke samsvarer med forventningene knyttet til våre vurderinger av et selvmordstruet menneske. Paradokset ligger i målet om nullvisjon på den ene siden og på den andre siden mangelen på anerkjennelse av alvorlige psykiatriske sykdommer som vedvarende og potensielt dødelige.

Kontekst er akuttpsykiatrisk avdeling, som gir akutt psykisk helsehjelp til voksne over 18 år med behov for øyeblikkelig hjelp. Personen som omtales er anonymisert.

Denne teksten ble opprinnelig publisert i Samtiden 2-2023.